Är lösningen på människors psykiska ohälsa medicinering och terapi, eller ett annat samhälle? Tobias Sundin skriver om jakten efter riktiga diagnoser och hjälpfulla samtal.
O, den fabriken! Brott och last var dess utsäde; förhärjande drog dess pestbesmittade anda fram över outvecklade själar och kvävde i brodden alla ansatser till sedlig utveckling. Någon ansvarskänsla för de unga kvinnornas livsvillkor, deras möjligheter till stegring i moral, i pliktbegrepp, i sedernas förfining och i skönhetsglädje – bort det!
Så beskriver fjortonåriga Magda Mejsel i Maria Sandels ”Virveln ”från 1913 den chokladfabrik där hon just har fått jobb. Förhållandena i fabriken är inte bara tunga för arbetarnas kroppar, utan berövar dem också den karaktärsutveckling som behövs för att leva ett gott liv. Märk hur stor plats denna andliga dimension tar i skildringen. Märk också synen på människan som innehavare av en potential och ett mål. Politikens uppgift var att säkra de materiella och sociala förutsättningar som möjliggjorde för henne att nå detta högre stadium. I dag, över hundra år senare, är Sandels stridsrop mer relevant än någonsin.
Psykisk ohälsa, eller själsligt lidande, beskrivs allt oftare som ett av Sveriges största folkhälsoproblem. Men det är i viss mån en öppen fråga huruvida vi faktiskt mår sämre i dag än tidigare. Andelen som skattar sitt mående gott är högt och stabilt. Samtidigt finns det statistik som pekar åt negativt håll. Andelen som i ”Nationella folkhälsoenkäten” rapporterar ”Ängslan, oro eller ångest” har ökat med nästan 10 procentenheter sedan 2004. En liknande utveckling kan vi se vad gäller ”Sömnbesvär” som ökat med över 7 procentenheter under samma tid. Sedan 2022 mäter enkäten också känslor av ensamhet och isolering där cirka var fjärde svensk uppger sig lida av ensamhet i någon grad.
Psykisk ohälsa, eller själsligt lidande, beskrivs allt oftare som ett av Sveriges största folkhälsoproblem
Bland barn och unga är dock statistiken närmast övertydlig. Särskilt oroande är de psykosomatiska besvären som kraftigt ökat. Sömnproblemen bland barn är dubbelt så vanligt i dag jämfört med 1985. Andelen 11–15-åringar som känner nedstämdhet varje dag har tredubblats sedan dess. En liknande utveckling hittar vi för magont, irritation och dåligt humör, nervositet, yrsel och huvudvärk.
Ett annat sätt att försöka mäta hur människor mår är att titta på antalet sjukdomsdiagnoser och vårdkonsumtionen. Även här är utvecklingen tydlig och ger en mörkare bild. Förskrivningen av anti-depressiva har ökat varje år de senaste femton åren till 11 procent av befolkningen 2023.
Att över 1,2 miljoner svenskar tar antidepressiva är i sig en spektakulär siffra men än mer oroande är att den största ökningen har varit bland barn och unga. Omkring 11 procent av landets 7- till 17-åringar hade under 2023 kontakt med BUP, och bland tonårsflickor gällde det hela 17 procent eller en av sex. En orsak till det är att allt fler vill utreda ADHD eller autism, vilket är de största patientgrupperna.
Socialstyrelsen uppskattar att över 10 procent av pojkar och 6 procent av flickor hade en ADHD-diagnos år 2022. Sedan 2019 innebär detta en ökning med uppemot 50 procent. Förlänger man tidsserien till de senaste 15 åren är ökningen i stället 600 procent. Ifall antalet diagnoser fortsätter att öka i samma takt som tidigare kommer den enligt Socialstyrelsen förekomma i så hög grad som cirka 15 procent hos pojkar och 10 procent hos flickor, för att därefter plana ut. Den faktiska prevalensen av ADHD-drag hos unga har däremot varit relativt konstant, på omkring 7 procent.
Sammantaget är det här en mycket oroande utveckling. Ett annat sätt att se på saken presenterar Rutger Brattström i Timbrorapporten Marknad skapar lycka, där den ökande vårdkonsumtionen ses positivt. Rapporten och dess slutsatser är ett bra exempel på det liberala perspektivet i den här frågan, som finns i både höger- och vänstervarianter. Mer vård, i privat eller offentlig regi beroende på politisk färg, är vad som behövs.
Brattström och jag är rörande eniga i att ökad vårdkonsumtion i sig inte behöver motsvara ett faktiskt sämre (eller för den delen bättre) mående hos befolkningen. Timbrorapporten utgår föga överraskande från en sorts ekonomiserad bild av människan där all sorts efterfrågan och allt sorts utbud som mobiliseras för att möta det är gott och naturligt. Det är att göra det mycket enkelt för sig.
Privata vårdgivare som för en saftig summa (10 000 till 40 000 kronor) mer eller mindre garanterar en diagnos. Flera kliniker erbjöd pengarna tillbaka ifall diagnosen skulle utebli och utförde utredningen på tveksamma grunder.
För det första ignorerar det hur det medicinska alltid är intrasslat i sin tids ekonomiska och sociala system. Ett särskilt giftigt exempel på det hittar vi i ETC-reportaget ”Så lätt är det att köpa en ADHD-diagnos”. Där kan vi läsa att det bildats en sorts grå marknad för ADHD-diagnoser. Privata vårdgivare som för en saftig summa (10000 till 40000 kronor) mer eller mindre garanterar en diagnos. Flera kliniker erbjöd pengarna tillbaka ifall diagnosen skulle utebli och utförde utredningen på tveksamma grunder.
Trots att en diagnos inte ska behövas för exempelvis extra hjälp i skolan finns det uppenbarligen en marknad villig att betala dyra pengar för att få en. Detta är delvis på grund av att en diagnos i praktiken kan behövas för anpassningar i skolan. Men det kan också handla om att få en förklaring till ens svårigheter och genom det ett mått av sinnesfrid. Utan diagnosen är du en förlorare, någon det inte finns plats för. Med diagnosen får du en berättelse att inordna livet i. Det kanske inte borde överraska att det är i det statuskänsliga Stockholm som antalet ADHD-diagnoser ökat som mest, med hisnande 1700 procent på femton år.
För det andra och viktigaste borde det vara uppenbart att vården inte mäktar med, eller ens i grunden är utformad för, att främja välmåendet i samhället. Trots ständigt ökade anslag, fler mediciner i högre antal och fler praktiserande psykiatriker och psykologer räcker det inte till, och inte tycks måendet bli bättre. Politiken behöver ta ett stort kliv fram i den här frågan. Och vägen dit är inte genom mer vård utan genom ett starkare samhälle.
För att förstå varför det är så behöver vi erkänna psykiatrins brister och begränsningar. Ett fenomen som tydligt belyser problematiken är den allt större grupp som vill ha en tidigare ställd diagnos borttagen. Ifall patientens livssituation är så avgörande för huruvida en diagnos är korrekt eller inte, vad är det då man baserar diagnosen på?
Jakten på en objektiv grund för psykiatriska diagnoser har pågått under hela 1900-talet. Att konstatera att man har misslyckats vore en underdrift. Det senaste paradigmet inleddes på 80-talet med tredje utgåvan av den amerikanska diagnosmanualen DSM, vars författare kallt räknade med att ny hjärnforskning skulle grunda de symtombilder som diagnosmanualen bestod av. Men genombrottet kom aldrig och än i dag är kopplingen mellan mätbara, biologiska värden och psykiatriska diagnoser mer eller mindre obefintlig.
Inom den somatiska sjukvården är en sjukdomsdiagnos en beskrivning av orsaken till symtomen. Psykiatriska diagnoser har i stället en tautologisk karaktär. En ADHD-diagnos innebär att patienter uppvisar en kritisk massa av ”ADHD-drag”, men vad det är som orsakar dessa drag eller var gränsen går till en person utan ADHD (eller till andra diagnoser) kan ingen med säkerhet säga. Denna luddighet gäller för de flesta psykiatriska diagnoser och är sannolikt en bidragande faktor till att fler blir diagnostiserade.
Fler diagnoser innebär i regel fler mediciner. De moderna antidepressiva läkemedlens effektivitet är hett debatterad, där vissa menar att placebo och publiceringsbias står för lejonparten av den uppmätta effekten, men även generöst räknat är det stora patientgrupper som inte blir hjälpta av dem. En stor mängd patienter upplever att medicinen inskränker deras känslospektrum och de stora utsättningsproblemen gör också att allt fler pratar om en övermedicinering, särskilt bland unga, där behandlingen riskerar att bli livslång.
För samtalsterapin är siffrorna inte mycket bättre. Ungefär hälften av de som går i terapi får mildrade symtom, för resten är effekten närmare noll. Och även för de som blir hjälpta är det ännu färre som blir vad vi kan kalla friska på längre sikt. Kanske mest graverande är att en icke-obetydlig grupp faktiskt mår sämre av ”the talking cure”, omkring 5 till 10 procent. Att gå i terapi är alltså förknippat med risker, som vilken medicin som helst. Även här finns det bevisat stora problem med publiceringsbias och reproduktion av forskningsresultat, som gör effekterna svåra att uppskatta.
Läkare, psykiatriker och psykologer är på intet sätt omedvetna om de här problemen. Tvärtom, de lyfts ofta av både toppakademiker och kliniker. Men deras makt att göra något åt situationen är begränsad.
Centralt för det postliberala projektet är att samhället ska se till det gemensamma goda, något större än summan av alla individuella livsbanor.
Här har postliberalismen en viktig roll att fylla. Centralt för det postliberala projektet är att samhället ska se till det gemensamma goda, något större än summan av alla individuella livsbanor. Att ge alla medborgare möjlighet, ja till och med uppmuntran, att leva ett gott liv i god hälsa är naturligtvis en viktig del av detta gemensamma goda. Det postliberala strävar också efter en hälsosam pluralitet i samhällets sfärer, där en logik får råda inom exempelvis konsten, en annan i industrin och en inom vården. En effektiv, rättvis och högklassig sjukvård har utan tvekan en fundamental plats i ett välmående Sverige. Men Sverige ska vara ett land med en sjukvård, inte en sjukvård med tillhörande flagga och nationalsång.
Ingen som följer samhällsdebatten, pratar med människor eller ser en realityserie ibland kan undgå hur det terapeutiska språket och dess kultur har blivit allenarådande i vår tid. De typiskt samtida uppmaningarna att ”gå i terapi” eller ”prata om psykisk ohälsa”, har effekten av att sätta alla själens plågor och problem i en psykiatrisk eller psykologisk tolkningsram. Allt fler problem blir att betrakta som något som kräver professionell hjälp, vilket berövar oss chansen att själva lära oss hantera dem i gemenskap. Vårt språk för att tala om lidande och själsliga frågor utarmas. För vänstern är det här ett allvarligt, för att inte säga ett existentiellt, problem.
Terapikulturens utbredning underminerar den sociologiska kritiken som lyder att den medicinska blicken gör sociala problem till medicinska. Det är värt att påminna om att de allra största hälsovinsterna under 1900-talet uppnåddes genom förbättringar som egentligen faller utanför den snäva definitionen av sjukvård. Som bättre kosthållning på grund av högre inkomster, investeringar i avloppssystem som möjliggjorde bättre hygien och säkrare arbetsplatser till följd av facklig kamp. Att det skulle förhålla sig särskilt annorlunda för psykisk ohälsa är osannolikt, exempelvis är arbetslöshetens skadliga effekter på måendet väldokumenterat.
Men terapikulturen får också djupare efterverkningar. Perspektivet är hopplöst fast på individnivå och är oförmöget att vare sig föreställa sig en bättre värld eller förankra sig i en moralisk tradition. I samma härad är det värt att nämna Christopher Laschs upproriska eliter, som kan sägas ha en psykologiserad liberalism som överideologi. Det individuella självförverkligandet, och upplösandet av de gränser som de upplever inkräktar på det, är höjden av deras politiska projekt.
Den terapeutiska kulturen är anti-politisk. Historiskt sett rimmar den moderna terapikulturen illa med vänsterns historia, särskilt i Sverige. Se på folkrörelserna. De erbjöd gemenskap, självförbättring och hälsofrämjande utan att göra avkall på radikala krav på samhällsförändring eller
solidaritet.
I idéhistorikern Ronny Ambjörnssons klassiska skildring av bildning och ideal bland Norrlands arbetare kring sekelskiftet, ”Den skötsamme arbetaren”, kan vi läsa hur arbetarklassen fostrade sig själva till starka politiska subjekt. Arbetet i studiecirklar, fackföreningar och nykterhetsloger handlade om en sorts disciplinering ”inte ovanifrån, utan inifrån arbetarna själva, deras behov och ambitioner” som en av Ambjörnssons mest kända formuleringar lyder.
Bildningsarbetet syftade till ”självtillit och självaktning”, ett sorts värdigt uppförande som skulle genomsyra hela livet. Idealen är högt ställda, men det var också poängen. En studiecirkeldeltagare skrev: ”I ordet leva måste vi ändå förstå dess djupaste innebörd, att strida.” Man skulle strida för både sin ”kroppsliga som psykiska existens”. Det involverade att lära sig självdisciplin och impulskontroll, bryta med dåliga vanor som spriten, bråk och spontan arbetsvägran och ersätta dessa med ett värdigt och solidariskt beteende. Omodern språkdräkt åsido är det inte helt olikt vad man i dag uppmuntras till i kognitiv beteendeterapi, men skillnaderna är avgörande. Idealen var förankrade i det lokala samhället och gemenskapen, inte teknokratiskt förmedlade. Hur många av de problem som folkrörelserna uppstod som ett svar till hade i dag blivit betraktade som medicinska?
Det enda vänstern har att förlora på att sluta vara laissez-faire i frågan om det goda livet är sina kedjor.
Terapikulturen sätter det självupplevda över det materiellt givna, det individuella över det gemensamma, antisocial introspektion över förändring och förbättring. Allt detta gör traumavänstern till en hopplöst impotent politisk rörelse. Det enda vänstern har att förlora på att sluta vara laissez-faire i frågan om det goda livet är sina kedjor.
Vad ska då göras? Ett första, om än uppenbart, steg är att förvisa de vinstdrivna aktörerna inom vården en gång för alla. På en mer fundamental nivå måste vi gå till botten med orsakerna till att allt fler unga söker vård. Ett annat önskvärt steg vore att lyfta blicken och se de andra sätt att hantera lidande som kan samexistera med vården. Nu som då spelar civilsamhället en stor roll. Svenska kyrkan arbetar med ett antal projekt som syftar till att främja existentiell hälsa. Fler sådana initiativ från fler håll bör stödjas och uppmuntras.
På ett mer diskursivt plan måste vänstern vända den terapeutiska kulturen ryggen och återta den syn på det goda livet vi hittar i Den skötsamme arbetaren. I bokens intervjudel får vi möta timmerarbetaren Henry Lindgren, född 1902. Henry uttrycker ett livslångt intresse för vad som gör människor lyckliga, en nyfikenhet som drev hans bildningsarbete och hans engagemang i både den lokala nykterhetslogen och fackföreningen. Ambjörnsson skriver: ”Henry Lindgren är nöjd med mycket som har åstadkommits i fråga om välfärd och trygghet. Men det finns också andliga behov, menar han. Det var inte bara ett materiellt lyckorike, som Henry och hans kamrater såg fram emot på tjugo- och trettiotalen. Det var ett rike där också andliga värden kunde komma till uttryck. Och så har det inte blivit.”
