Vårdval förlossning infördes 2009. I dag går det att utvärdera resultatet: Stängda förlossningskliniker, platsbrist och personalbrist. Barnmorskor och undersköterskor, alltmer pressade, som tvingas sjukskriva sig, gå ner i arbetstid eller byta jobb. Oroliga blivande föräldrar som riskerar att skickas iväg till andra landsting för att föda och att drabbas av förlossningsskador. Borde det inte vara dags att avskaffa Vårdval förlossning? frågar Åsa Petersen.
Det är partiledardebatt i SVT i maj 2017. Kristdemokraternas Ebba Busch Thor avfärdar Vänsterpartiets Jonas Sjöstedts kritik mot privatiseringar i förlossningsvården med orden: »Prata inte med mig om förlossning. Jag födde mitt andra barn i februari. You don’t wanna go there.«
End of discussion? Nej, absolut inte. En så vital samhällsfunktion som förlossningsvården – avgörande för människans fortlevnad – kan aldrig reduceras till en partiledares personliga känslor och upplevelser.
Alla som har fött barn, eller står nära någon som gjort det, ska naturligtvis få delta i debatten om förlossningsvården. Ebba Busch Thors upplevelser är lika verkliga som någon annans. Men samhället måste ta ansvar för att förlossningsvården fungerar. Och då krävs en grundlig debatt om vad som är problemen och hur de kan lösas.
Så, tyvärr. Att Kristdemokraternas partiledare födde barn vintern 2017 hindrar mig inte på något sätt från att framföra den kritik mot borgerlig förlossningspolitik som nu kommer att följa.
Svensk förlossningsvård har två sidor. Å ena sidan är den bland de säkraste i världen. Både mödra- och barnadödligheten är väldigt låg i ett internationellt perspektiv. Det kan och ska vi vara stolta över. Å andra sidan tilltar problemen. Förlossningsavdelningar läggs ned. BB-platser saknas. Blivande föräldrar känner rädsla inför förlossningen. Och barnmorskor sliter ut sig.
Det här är en nationell kris. Men orsakerna skiljer sig åt över landet.
En av de senaste årens mest uppmärksammade BB-nedläggningar är den i Sollefteå. När förlossningen stängde där, fick vissa patienter 20 mil eller mer att åka till närmaste BB. Det dröjde bara tre veckor innan den första bilförlossningen var ett faktum.
Emma Andersson från Graninge hade nu 15 mil till BB i Örnsköldsvik. Hon hann inte fram, utan förlöstes av sin man i baksätet på bilen. Efteråt skrev hon på Facebook: »En mardröm för mig. Panikslagen. Otrygg. Tror därför inte att bebisen skrikit eller andas. Vilket den i verkligheten gjorde.«
Det råder delade meningar om varför förlossningen i Sollefteå lades ned. Ofta pekas på säkerheten. Förlossningsvård är akutsjukvård och därför måste det finnas kvalificerade vårdresurser i anslutning till BB. Sollefteå saknade neonatalvård, alltså vård för barn som fötts för tidigt.
Mia Ahlberg, ordförande för Barnmorskeförbundet och forskare, invänder mot säkerhetsargumentet. »Man påstår att man lägger ned förlossningskliniken i Sollefteå av säkerhetsskäl, men jag har tittat på statistiken tio år bakåt och det finns ingenting som tyder på att vården skulle vara sämre där än någon annanstans i landet. Det är enbart ekonomiska orsaker som ligger bakom det här beslutet«, säger hon till Dagens etc.
Är det säkerhet eller ekonomi som tvingar fram BB-nedläggningar i landets mer glesbefolkade delar?
Jag tror att det kan vara en blandning.
Klart är i alla fall att blivande föräldrar, barn som ska födas och hela orter drabbas. Att stänga ett BB kan vara lika förödande för en bygd som när skolor och affärer försvinner. Det blir allt svårare att stanna kvar på orten – att leva ett säkert och utvecklande liv där.
Stockholm, landets huvudstadsregion med resurser som övriga Sverige bara kan drömma om, lider inte av dessa utarmningsproblem. Ändå är förlossningsvården i Stockholm i djup kris. Beror det på att Stockholmsregionen tvärtom har växtvärk? Att politikerna helt enkelt inte hinner bygga ut förlossningsvården i den takt som behövs?
Nej. Så enkelt är det inte. Huvuddelen av BB-krisen i Stockholms läns landsting beror på medvetna politiska val. Den borgerliga majoriteten i landstinget sätter ideologi framför realiteter. Det viktiga för dem verkar inte vara att lösa förlossningskrisen. Utan att försvara systemet Vårdval förlossning, som de införde 2009, tre år efter sin valseger 2006.
I praktiken innebär Vårdval förlossning att alla privata aktörer som möter landstingets krav får öppna BB-verksamhet på den plats de själva önskar. Vårdval är helt enkelt ett sätt att privatisera vård utan att ta hänsyn till var i länet eller vilken typ av vård som behövs. På det här sättet hävdar den borgerliga landstingsmajoriteten att förlossningsplatserna ska bli fler och valfriheten öka.
Problemet är bara att den teorin trasas sönder i mötet med verkligheten. Tvärtemot ambitionerna har Vårdval förlossning inneburit stängda förlossningskliniker, vilket har lett till för få BB-platser och tvingat fram ett så kallat listningstak. I Stockholm har blivande föräldrar haft möjlighet att välja förlossningsklinik ända sedan 1994. Men från våren 2016 kan de, på grund av platsbristen, nekas att bli inskrivna på sitt förstahandsval.
Den främsta symbolen för misslyckandet med Vårdval förlossning är BB Sophia. Denna klinik, som öppnades våren 2014 av Praktikertjänst, skulle lösa den akuta bristen på BB-platser i Stockholm.
BB Sophia var omdebatterat från början. Eftersom kliniken inte låg vid ett akutsjukhus befarades brister i patientsäkerheten. BB Sophia fick ändå öppna, efter att ha mött säkerhetskraven med kostsamma investeringar. Det dåvarande moderata sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt närvarade vid invigningen.
Det höll inte. Efter bara två år hade verksamheten gått 180 miljoner kronor back, och kliniken stängde våren 2016.
Erika Ullberg och Dag Larsson, företrädare för Socialdemokraterna i Stockholms läns landsting, ger sin syn på situationen i en debattartikel i Svenska Dagbladet. De skriver att BB Sophia och dess personal bedrev en mycket bra och uppskattad vård. Men att stängningen av kliniken visar att Landstingsmoderaternas experiment med Vårdval förlossning inte är ett lämpligt system för att skapa valfrihet och trygghet i förlossningsvården:
»Att bygga BB Sophias lokaler, utan att kunna samordna verksamheten med resurserna på något akutsjukhus, kostade hundratals miljoner kronor. Att driva förlossningsvården – med de höga krav som landstinget med rätta ställer på att anestesi-, operations- och intensivvård ska finnas tillgängligt inom ett ögonblick vid behov – utanför ett akutsjukhus har också visat sig alltför kostsamt.«
När BB Sophia slog igen förlorade Stockholmsregionen i ett slag 3200 förlossningsplatser per år. Födande mammor hänvisades till andra kliniker, som redan hade fullt upp. Bara en vecka efter stängningen av BB Sophia slog Dorieth Sone Zidaric, barnmorska och skyddsombud för Vårdförbundet på Danderyds sjukhus, larm i Dagens Nyheter:
»Det är helt åt helvete. Jag har talat med barnmorskor både här och på SÖS i dag, och folk kan inte sova för att de är oroliga för vad som ska hända. Vi riskerar vår legitimation. Det är så många kvinnor som ska föda barn, men var ska vi lägga dem?”
Bristen på BB-platser får allt större konsekvenser. I november 2016, ett halvår efter BB Sophias stängning, är situationen på Danderyd så pressad att facket gör en anmälan till Arbetsmiljöverket. Förlossningen är nu så underbemannad att de anställda lider av både fysisk och psykisk ohälsa.
»Läget är illa för personalen, man har sömnsvårigheter, minnesförlust, ont i magen och man orkar inte med privatlivet«, berättar Kommunals skyddsombud Maria Klerehag för SVT.
Situationen är inte unik för Danderyd. I maj 2017 fick personalen på förlossningen på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge veta att antalet förlossningar på deras klinik skulle utökas kraftigt inom ett och ett halvt år. Det fick över 60 barnmorskor och undersköterskor att skriva en gemensam debattartikel i Svenska Dagbladet.
De berättade att endast tolv av 46 barnmorskor och åtta av 22 undersköterskor på avdelningen arbetade heltid. Många gick (o)frivilligt ned i tid på grund av den ohållbara arbetsbelastning som en heltid innebär: »Vi pressar oss till vårt yttersta för att kunna ge varje kvinna och blivande föräldrapar en god och trygg förlossning, med vår egen hälsa som insats.«
Två förlossningsrum i Huddinge stod vid den här tiden stängda på grund av personalbrist. Bara under våren 2017 hade 16 barnmorskor och fem undersköterskor sagt upp sig från kliniken, och fler funderade på att följa deras exempel: »Förlossningen i Huddinge förlorar i snabb takt oerhört viktig erfarenhet och kompetens på grund av en ohållbar arbetsmiljö, dåliga villkor och en obefintlig löneutveckling.«
BB-personalen riktade även hård kritik mot Ella Bohlin, barn- och äldrelandstingsråd för Kristdemokraterna. I ett svt-inslag tog hon minst sagt lätt på problemen i Huddinge och sa:
»Det som är viktigt när vi inviger den nya förlossningen är att rummen är planerade så att de är yteffektiva. Det kan bidra till en bättre arbetsmiljö när man har en trevlig förlossningsklinik vilket kan leda till att personal stannar.«
Barnmorskorna och undersköterskorna på Huddinge konstaterade torrt att »yteffektiva rum« inte var en verklighetsförankrad lösning på krisen. De ville i stället att politikerna skulle möjliggöra långsiktiga förutsättningar för en god arbetsmiljö och lön – samt införa en ny arbetstidsmodell – så att erfarna kollegor som har lämnat förlossningsvården skulle kunna lockas tillbaka.
Frilansjournalisten Pernilla Alexandersson har skrivit boken Gravidilska, som bland annat bygger på kvalitativa enkäter och intervjuer med över 200 personer. Hon bekräftar bilden att den pressade situationen i förlossningsvården leder till personalbrist, som i sin tur leder till en ännu mer pressad situation. Det blir en ond cirkel.
»En barnmorska berättar i enkäten att många av hennes kollegor är sjukskrivna för stressymptom eller utmattning, och trots att både hon och arbetskamraterna älskar sitt arbete så är stämningen på jobbet uppgiven. Hon och flera andra av de svarande i enkäten förklarar att personalbristen leder till sjukskrivningar, uppsägningar eller personal som går ner i tid för att orka. Detta leder till ännu mer personalbrist och avsaknad av kontinuitet i arbetslagen.«
Om personalen mår dåligt och förutsättningarna inte finns att göra ett bra jobb så drabbas patienterna. Allt fler blivande föräldrar känner en tilltagande förlossningsrädsla. De är oroliga för att personalen inte ska hinna ta hand om dem på ett professionellt sätt under förlossningen – och för att platsbristen ska göra att dörren till BB är stängd när det är dags att föda.
Den oron är tyvärr inte obefogad. När de befintliga klinikerna i Stockholmsregionen helt enkelt inte kan ta emot fler födande kvinnor blir lösningen att skicka dem till andra län.
I maj 2016, när BB Sophia precis hade stängt, hänvisades 17 Stockholmskvinnor att föda utanför landstinget, jämfört med bara en kvinna i maj 2015. Den utvecklingen ser dessvärre inte ut att mattas av. Landstingets siffror för 2017 pekar mot att antalet kvinnor som tvingas föda utanför länet tredubblas från 2016.
Det kan vara ett skäl till att allt fler kvinnor ber om kejsarsnitt. Med en planerad förlossning vet man åtminstone garanterat att BB kommer att kunna ta emot en. Även om dessa stämningar vittnar Pernilla Alexandersson i Gravidilska. Inför hennes första förlossning kunde anhöriga inte inte låta bli att oroa sig för henne och höja ett varningens finger:
»Skulle jag få plats på Stockholms fullbokade förlossningsavdelningar? Skulle jag få tillräckligt stöd för att min förlossning skulle komma igång och för att jag skulle klara av värkarna? Var det inte bättre med ett planerat snitt?«
Pernilla Alexandersson valde att anlita en egen doula – alltså en hjälpkvinna. En doula har stor erfarenhet av förlossningar och är tränad i att stötta den som föder och hennes närmaste – både innan, under och efter förlossningen.
Att blivande föräldrar väljer att anlita doulor för att få hjälp att hantera kaoset i förlossningsvården är inte det minsta konstigt. Frågan är bara vad som händer med de föräldrar som inte har ekonomiska förutsättningar att göra det. Hur ska de klara sig genom oron som förlossningskrisen kan väcka?
När förlossningsvården inte fungerar som den ska växer klassorättvisorna – mellan kvinnor som har och inte har. Till och med något så grundläggande för människans fortlevnad som förlossningar blir avhängigt de födandes ekonomiska situation. Det är inte värdigt. Den svenska välfärden måste kunna leverera bättre.
Förlossningsrädsla avfärdas ibland som hjärnspöken. Inte finns det anledning för blivande föräldrar att oroa sig, i ett land med så säker och högklassig förlossningsvård som Sverige!
I januari 2017 kom dock siffror från Socialstyrelsen som visade att Stockholms län toppade statistiken för allvarliga bristningar vid förlossningar för förstföderskor. Siffran låg på drygt 7 procent under mätperioden 2010–2014. Den var i princip oförändrad sedan förra mätperioden 2005–2009. Och den kan jämföras med det klart lägre riksgenomsnittet på cirka 6 procent.
Att bristningssiffrorna är höga i Stockholm har länge varit känt. Barnmorskeförbundets ordförande Mia Ahlberg, som även är barnmorska på Södersjukhuset, säger till Dagens Nyheter att det här har man sett i Stockholm år efter år, utan att lyckas komma till rätta med det.
Hon tror att en av förklaringarna är hög arbetsbelastning på Stockholms förlossningsavdelningar: »Man har inte samma möjlighet att aktivt arbeta med förbättringar och kompetensutveckling […] Vi har en underdimensionerad förlossningsvård med få platser jämfört med befolkningen här, vilket gör att man helt enkelt inte hinner med att bli bättre.«
Platsbristen i Stockholms läns landstings förlossningsvård leder alltså till att utvecklingen av förlossningsvården stannar av, vilket innebär risker för de som föder.
Därför är de statliga pengar som den rödgröna regeringen har anslagit till att utveckla förlossningsvården så viktiga. Regeringen och Vänsterpartiet gav extra pengar till förlossningsvården redan 2016, och 2017 fortsatte satsningen. 500 miljoner kronor fördelades mellan landstingen utifrån befolkningsmängd. 2018 höjs summan till en miljard kronor om året och permanentas.
För Stockholms läns landsting betydde de extra anslagen för 2017 nästan 100 miljoner kronor, pengar som skulle gå till att förbättra förlossningsvården och kvinnors hälsa.
»Vi kräver att pengarna används för att minska förlossningsskador, förbättra arbetsmiljön och öppna fler förlossningsplatser!« utropade S-politikerna Erika Ullberg och Åsa Westlund i en debattartikel i Aftonbladet.
De skrev att de vill införa »en barnmorska hela vägen«, som erbjuder den gravida kvinnan en sammanhållen vårdkedja genom graviditet, förlossning och eftervård. De vill även sätta målet om en barnmorska per kvinna i aktiv förlossning, vilket skulle förbättra förutsättningarna att minska antalet förlossningsskador.
Anna Starbrink, sjukvårdslandstingsråd för Liberalerna, avfärdade dock de första statliga pengarna till förlossningsvården som »valfläsk«.
Till Dagens Nyheter sa hon att förlossningsvården behöver »långsiktiga satsningar«.
Det har hon förvisso helt rätt i. Och till slut, hösten 2017, efter den värsta sommaren personalen kan påminna sig, meddelade landstinget att ersättningen till förlossningsvården höjs med 100 miljoner kronor 2018 och med ytterligare 20 miljoner kronor från 2019. Det är den första gången ersättningen höjs sedan vårdvalet infördes 2009. Den borgerliga politiska majoriteten har varit fullt upptagen med att försvara sin misslyckade käpphäst Vårdval förlossning – i stället för att förbättra förutsättningarna för blivande föräldrar och deras barn.
Det för mig tillbaka till platsbristen, det mest akuta problemet i huvudstadsregionens djupa förlossningskris. BB Sophia är som sagt den enda nya förlossningsklinik som har öppnat sedan Vårdval förlossning infördes. När BB Sophia gjorde en kraftig ekonomisk förlust och stängdes efter bara två år försvann 3200 förlossningsplatser över en natt.
Ännu när denna text skrivs, ett år efter att BB Sophia slog igen, är det osäkert om och hur denna platsbrist ska lösas. Landstingets egen prognos är att antalet förlossningar kommer att öka med 12 procent mellan 2017 och 2024. Siffrorna visar att förlossningsvården behöver byggas ut med 3000 platser under samma tid.
Enligt uppgift har höga tjänstemän varnat politikerna för att helt nya förlossningsplatser måste fram senast 2019 – då räcker det inte längre att utöka antalet platser på redan befintliga och pressade kliniker.
Så, vad är då den borgerliga majoritetens plan för att lösa platsbristen? Deras favoritsvar har i flera års tid varit den nya förlossningsklinik som planeras på S:t Görans sjukhus, inom ramen för Vårdval förlossning, och som fullt utbyggd beräknas ge 4000 nya platser.
Problemet är bara att byggandet av denna klinik hela tiden försenas – det senaste beskedet från den borgerliga majoriteten är att öppnandet skjuts upp till 2022.
Att ansvariga politiker väljer att möta den akuta förlossningskrisen med att lova en ny klinik först om flera år innebär inte bara att blivande föräldrar hålls kvar i otrygghet om förlossningsvårdens kvalitet och tillgänglighet. Det innebär även att personalen fortsätter pressas av orimliga arbetsvillkor.
I landstingets plan för förlossningsvården, som presenterades i juni 2017, sägs inget om hur man ska kunna locka tillbaka alla de barnmorskor som på grund av en ohållbar arbetsmiljö har övergett den stockholmska förlossningsvården de senaste åren – till exempel de många barnmorskor som valde att söka sig till andra jobb när de fick gå från BB Sophia.
Varken platsbristen eller personalflykten tas alltså på allvar av den borgerliga majoriteten i landstinget. Det kan verka obegripligt. Men det beror på deras övertro på marknaden.
Jag har ägnat den här texten åt att beskriva problemen med marknadsstyrd förlossningsvård i allmänhet och systemet Vårdval förlossning i synnerhet. Stängda förlossningskliniker. Platsbrist. Personalbrist. Barnmorskor och undersköterskor som går på knäna och tvingas sjukskriva sig, gå ner i arbetstid eller byta jobb. Oroliga blivande föräldrar som riskerar att skickas iväg till andra landsting för att föda och att drabbas av förlossningsskador.
Det går inte att vända över en natt. Men det går. Det är precis det politik är till för, och det är vad de folkvalda politikerna måste leverera.
Första steget är att avskaffa Vårdval förlossning. Det är orimligt att hålla fast vid ett system som ger privata aktörer makten över vilka förlossningskliniker som ska öppna – och som har visat sig resultera i stängda kliniker och platsbrist.
I stället för att luta sig tillbaka med armarna i kors och lita på att marknaden löser alla problem måste landstingspolitikerna ta sitt ansvar som folkvalda och ta tillbaka makten över förlossningsvården.
Det är helt enkelt dags att sätta människorna före systemet. Att bygga en stockholmsk förlossningsvård som sätter barnens, föräldrarnas och personalens bästa framför ideologiska övertygelser om marknadsstyrning.
Som Erika Ullberg och Dag Larsson skriver i Svenska Dagbladet: »Nu är det upp till bevis och handling. Är experimentet med Vårdval förlossning viktigare för Moderaterna att bevara än födande kvinnors rätt att välja och känna sig trygga?«
Om det är något som har slagit mig under arbetet med denna text – alla röster jag hört och alla texter jag läst – är det vilken oerhörd kraft som finns i förlossningsvården. När nya barn kommer till världen är det så många som går samman och gör sitt allra bästa för att det ska fungera.
Superproffsiga barnmorskor, undersköterskor och läkare. Blivande föräldrar som mitt i smärtan och känslostormen deltar i vården på ett så konstruktivt sätt de bara kan.
Förlossningen är början på livet, det enda liv vi har. Det är dags för en politik som tar det på allvar. Och som uppmuntrar kraften i förlossningsvården i stället för att hålla den tillbaka.
Text: Åsa Petersen, skribent och samhällsdebattör
