Indonesiens huvudstad Jakarta är en intensiv plats. Här bor 30 miljoner människor i ett myller av affärer, restauranger och skyskrapor. Staden saknar tunnelbana, cykelbanor och i de flesta stadsdelar också trottoarer. Trafiken trängs ihop på gatorna, luften är förorenad och köerna massiva. Därför är den första anhalten på resan, ett lummigt grönområde några mil bort från stadskärnan, egentligen osannolik.
Jag befinner mig på universitetsområdet i Depok, där jag träffar professor Hasbullah Thabrany. Han är arkitekt till den stora reform som den indonesiska regeringen lovat genomföra: införandet av allmän sjukvård för alla landets 260 miljoner invånare.
Thabranys meritlista är lång och imponerande: professor i hälsoekonomi och socialförsäkringar, tidigare forskare vid Berkeley-universitet i Kalifornien, expertrådgivare åt FN:s världshälsoorganisation och, sedan några år tillbaka, hjärnan bakom
Indonesiens kommande sjukvårdsreform.
Trots sin höga position och ansenliga ålder klär han sig ungdomligt, nästan lite rebelliskt. En röd t-tröja med färgglatt tryck, mjukisliknande långbyxor och sandaler. När jag frågar honom om idén bakom den nya reformen, som förkortas JKN, får jag ett kort och koncist svar:
– Sjukvård är en mänsklig rättighet, det är inskrivet i vår konstitution. Det ska inte vara ett särintresse som i USA.
På sjuttiotalet, under åren vid Berkeley, studerade Thabrany olika sjukvårdssystem. Han såg stora problem med det amerikanska systemet: höga kostnader och ingen vårdgaranti för fattiga grupper. I stället intresserade han sig för de europeiska modellerna, som finansierade allmän sjukvård via skattsedeln. Men han såg svårigheter med att introducera liknande system i sitt hemland. Indonesien saknade,
i motsats till exempelvis Sverige och Frankrike, effektiv skatteindrivning och en stor del av ekonomin var informell.
Thabrany var tvungen att tänka om. Så småningom formulerade han ett system med samma ambition som de europeiska modellerna, men med en finansiering som bättre lämpade sig för Indonesien. Resultatet, som ligger till grund för det sjukvårdssystem som nu implementeras, författades i en vetenskaplig artikel i början av nollnolltalet.
Idén går ut på att alla som vill ha tillgång till den offentliga sjukvården måste registrera sig och betala in en premie varje månad. Premiebeloppet baseras på inkomst och kostnaden delas mellan arbetsgivare, som betalar en större del, och arbetstagare, som betalar en mindre del. Staten subventionerar sjukvården för fattiga och arbetslösa, med ett minimibelopp om 15 kronor per månad.
Reformen infördes av den nuvarande socialdemokratiska regeringen 2014. Samtidigt inrättades en ansvarig myndighet, bpjs, som rapporterar direkt till presidenten. Målet är att hela befolkningen ska inkluderas i det nya systemet år 2019.
Men det var inte helt självklart att reformen skulle bli av. Många var skeptiska. Thabrany skiner upp i ett charmigt, provokativt leende och säger:
– När kritikerna kallade mig galen och sade att förslaget var omöjligt att genomföra svarade jag: vi behöver fler galna personer i det här landet!
Skakig resa mot reform
I nuläget är 70 procent av den totala befolkningen registrerade hos bpjs. Landet har kommit en bra bit mot sitt mål, men vägen har varit lång och brokig. Redan 2004 lagstiftade Indonesiens parlament om att stegvis införa allmän sjukvård. Men den dåvarande borgerliga regeringen sköt på reformen. Efter sex år utan resultat tröttnade Thabrany.
– 2010 hade ingenting skett, trots att det fanns en lag. Regeringen skyllde på att det inte fanns pengar för reformen. Nonsens! Om det folkvalda parlamentet fattat beslutet är det regeringens uppgift att genomföra det – och ordna finansiering. Därför beslutade jag mig för att stämma regeringen, förklarar han.
Stämningen fick stöd från flera håll och resulterade i en samordnad aktion mellan 66 olika organisationer, fackförbund, institut och ideella föreningar. Aktionen skapade ett kollektivt uppvaknande och mobiliserade grupper som backade upp sociala reformer i allmänhet – och allmän sjukvård i synnerhet.
I landets nationella val 2014 segrade en oväntad kandidat, socialdemokraten Joko Widodo, mer känd som »Jokowi«. Han är den första presidenten i landets historia utan bakgrund inom militären eller den politiska och ekonomiska eliten. Som guvernör i Jakarta var han känd för sitt starka engagemang för fattiga, liksom för ambitiösa infrastrukturprojekt. Jokowi var omåttligt populär bland Jakartas arbetarklass, mycket på grund av sin enkla och jordnära utstrålning. Han besökte ofta Jakartas slumområden för att samtala med människor om deras vardagsproblem. Matpriser, bostäder, översvämningar. Och framför allt den svårtillgängliga och dyra sjukvården. Många fattiga hade aldrig varit hos läkaren. De hade helt enkelt inte råd. Jokowi införde avgiftsfri sjukvård för de fattigaste i Jakarta, ett pilotprojekt finansierat med kommunala medel.
Efter segern i presidentvalet 2014 skred Jokowi snabbt till handling. Nu skulle sjukvårdssystemet JKN, enligt Thabranys modell, implementeras nationellt och för samtliga 260 miljoner indonesier.
JKN innehåller flera dimensioner, menar Thabrany:
– Det är en åtgärd inte bara för folkhälsa, utan också för fattigdomsbekämpning och jämlikhet. Ingen ska behöva bli ekonomiskt utblottad för att den blir sjuk. Lärdomen från Thailand, som införde allmän sjukvård,
är att fattigdomen minskade kraftigt. I det fallet med hela 70 procent.
Även om systemet är tänkt att vara självfinansierat, tack vare inbetalningar från högre inkomstgrupper, har viss kritik väckts från Indonesiens övre samhällsskikt. De menar på att programmet är för dyrt, samtidigt som kvaliteten inte håller toppklass jämfört med privata sjukförsäkringar.
Thabrany slår fast att man får vad man betalar för. Om kvaliteten inte svarar upp mot förväntningarna måste premieinbetalningarna höjas. Men kvalitetslyftet kommer längre ned på Thabranys prioriteringslista, efter förbättrad tillgänglighet och högre anslutningsgrad.
Han fortsätter att tala om det kollektiva medvetandet i Indonesien. Om hur landet tidigare anammat ett amerikanskt förhållningssätt, och betraktat sjukvård som ett särintresse man måste slåss för. Men han ser förändringar, inte minst hos medelklassen. Det börjar sjunka in för allt fler att sjukvård är en grundläggande rättighet för alla medborgare, som inte ska styras av tjockleken på plånboken.
Stödet för JKN är orubbligt starkt, framför allt hos fattiga, men också hos den breda medelklassen. Thabrany ser många, stora förbättringar för den indonesiska befolkningen. En friskare befolkning och ökad medellivslängd är det uppenbara, men också minskad fattigdom och ökad tillväxt. De stora offentliga investeringarna som JKN kräver sätter dessutom många människor i arbete. Sjukhus byggs och rustas upp, sjukvårdspersonal anställs i stora antal.
En sjukvårdsmodell för hela Indonesien
Jag lämnar universitetsområdet och den engagerade professorn. För att få en klarare bild av hur det går med implementeringen av JKN beger jag mig till hälsodepartementet i centrala Jakarta. Här träffar jag Kalsum Komaryani, chef på enheten för hälsofinansiering och sjukförsäkringar och ansvarig för implementeringen av JKN.
Hon talar om utmaningarna. Indonesiens geografi, med tusentals öar, är komplex. Många öar är avlägsna, ofta med dåliga kommunikationer till resten av landet. Huvudutmaningen, enligt Komaryani, är att nå ut till landets alla delar med information och få folk att registrera sig. Samtidigt måste vården standardiseras och tillgängligheten öka.
Förutom hennes egen enhet, spelar informationsdepartementet en central roll. Ett stort ansvar vilar också på kommunerna ute i landet, och alla de lokala ledare som finns ute i de små, avlägsna byarna. Alla landets regioner måste samordna sina insatser för att informera om det nya systemet, parallellt med den praktiska implementeringen.
En annan utmaning är finansieringen. I nuläget har myndigheten bpjs ett underskott på drygt 50 miljoner kronor. Komaryani är inne på samma linje som Thabrany. Premierna måste höjas och de högre inkomstgrupperna betala in mer till systemet. Samtidigt förs
diskussioner om hur staten kan få in mer pengar till BPJS. Regeringen har tidigare dragit ned på subventionerna till landets oljeindustri, intäkterna har i stället gått till välfärden. Framför allt till JKN. Nu förs också diskussioner om att höja skatten på tobak. Med finansiering och samordnade aktörer ska det gå vägen, hoppas Komaryani.
På en av Jakartas tio miljoner mopeder beger jag mig några kvarter bort, till en kontorsbyggnad intill vicepresidentens palats. På högsta våningen, i ett modernt och tekniskt välutrustat mötesrum, träffar jag Bambang Widianto, chef för den enhet under vicepresidenten som har ansvar för landets sociala reformer. Enheten har en central roll, då den bestämmer storleken på JKN:s premiebelopp.
Widianto ger ett artigt intryck, med ett pedagogiskt sätt att konversera.Som om han håller en föreläsning. Han är snabb med att poängtera att det stora underskottet som bpjs brottas med inte beror på de subventionerade premierna för fattiga. Den delen av systemet, med
förkortningen PBI, drar sig inte med några underskott. Premien på 15 kronor per månad, som höjts något sedan införandet 2014, täcker kostnaderna. I stället, menar Widianto, är underskottet en effekt av att BPJS är för ineffektiv.
Till skillnad från Thabrany tror Widianto inte på att höja premierna, åtminstone inte direkt. Kvaliteten måste komma först. Annars accepterar höginkomsttagare inte höjda premier och då äventyras systemets legitimitet, menar Widianto.
Han fortsätter att tala om den svåra situationen för de många fattiga människorna i Indonesien. Hela tio procent av befolkningen befinner sig under fattigdomsgränsen, närmare var tredje indones har mycket knappa resurser. Den subventionerade PBI-gruppen, i dagsläget 90 miljoner människor, var den första som inkluderades i systemet.
När nu sjukvården öppnats upp för dem får det konsekvenser, inte minst genom fler läkarbesök.
Samtidigt har PBI-gruppen generellt sett en sämre hälsa än de högre inkomstgrupperna i samhället. Många lider av sjukdomar orsakade av undernäring, andra av folkhälsosjukdomar som diabetes. Statistiken över sjukdomar är begränsad, med stora mörkertal. Det är först nu Widiantos enhet börjar få en överblick över hur många människor som levt med svåra sjukdomar utan att känna till det.
Han ser det dock som omöjligt att uppnå det ambitiösa målet att få hela befolkningen registrerad i systemet till 2019. Samtidigt blir det politiskt omöjligt att backa från målsättningen, menar han. Jokowis regering har investerat politiskt kapital i reformen – och 2019 är ett valår.
Widianto tror att en realistisk målsättning är att få 85 procent av befolkningen registrerad till dess.
– När folk får en bättre hälsa kan de jobba mer och längre. Det gynnar ekonomin. De fattigare grupperna i samhället kommer inte belastas ekonomiskt av att bli sjuka, som tidigare. Det leder till att de kan konsumera mer, som mat och kläder. Köpkraften stärks och tillväxten gynnas. Vi förväntar oss också att samhället blir mer jämlikt, säger han.
Reformen från vårdgolvet
Jag fortsätter min resa till sjukvårdsreformens själva hjärta: sjukhuset. Från huvudstadens buller, till Ubud, en stad mitt på ön Bali. Här besöker jag närsjukhuset Puskesmas Ubud, omgivet av rik grönska. Faciliteterna är moderna och välutrustade, skillnaden mot en svensk vårdcentral är marginell.
Jag får en kort pratstund med sjukhusdirektören, doktor Paramarta. Han berättar att 77 personer arbetar på sjukhuset: tre läkare, sex tandläkare, ett större antal sjuksköterskor och administrativ personal. I nuläget behandlar sjukhuset 50 JKN-patienter dagligen och 30 betalande patienter som ännu inte är registrerade i systemet.
Paramarta berättar att många tycks tro att registreringen sker automatiskt, vilket den inte gör. Processen är inte svår eller byråkratisk, men hela familjen måste registreras i systemet som en enhet. Paramarta har upplevt ett stort kvalitetslyft för sitt sjukhus sedan reformen infördes. Ju fler JKN-patienter som kliniken tar emot, desto mer stöd tillkommer från staten. 60 procent av stödet är öronmärkt till löner för personalen, 40 procent till faciliteterna. Stödet har därför lett till lönelyft för sjukhusets personal, liksom möjligheten att anställa fler läkare och sjuksköterskor.
Jag kliver in i tandläkaren Wahyus behandlingsrum, en trappa ned från sjukhusdirektören. Han berättar att patientökningen varit stor sedan JKN lanserades. Nu behandlar han i snitt 30 patienter per dag, vilket är betydligt fler än för tre år sedan. Wahyu understryker att de allra flesta JKN-patienter som kommer är hos en tandläkare för första gången. Deras tandhälsa är ofta dålig. Han säger att JKN innebär en stor förbättring för alla patientgrupper i Indonesien. Men Wahyus arbetssituation har inte odelat förändrats till det bättre. Visserligen har han fått ett betydande tillägg på sin lön. Samtidigt upplever han mer stress.
Sjukvård som trygghet – och möjlighet
Efter att ha hört akademikernas, politikernas och sjukhuspersonalens perspektiv sätter jag kurs mot de som reformen riktar sig till: den indonesiska arbetarklassen. Med hjälp av en tolk får jag en pratstund med 22-åriga Santi, som arbetar som servitris på en restaurang i Ubud. Hon jobbar sju dagar i veckan, åtta timmar per dag. Ibland blir det mer om restaurangen har ovanligt många gäster som stannar sent.
Santi tjänar bara 840 kronor i månaden, för det ska hon försörja både sig själv och sin far, som hon bor tillsammans med. Santis mor gick bort för några månader sedan i en njursjukdom. Santi registrerade sig själv och sin far hos bpjs för några månader sedan, till en kostnad av 36 kronor i månaden för båda. Hon tycker att det är dyrt med tanke på allt som lönen ska räcka till.
Men hon tycker ändå att hennes situation förbättrats. När hon tidigare blev sjuk fick hon betala 30 kronor bara för att få träffa en läkare. Om sjukdomen ansågs allvarlig och läkaren förordade en natt på sjukhuset kostade det hela 600 kronor. Trots att det var det billigaste alternativet, där rummet delades med fyra andra patienter. När hon nu är registrerad i JKN kostar en övernattning på sjukhuset ingenting. Santi känner att det nya systemet ger henne ett helt annat skydd om hon insjuknar. En helt annan trygghet.
Jag lämnar Ubud och reser till Amed, en fiskeby på östra Bali. Här träffar jag Nyoman, Made Kartini och Ketut, tre kvinnor som befinner sig längst ned på den ojämlika indonesiska arbetsmarknaden. Deras arbete går ut på att bära stora, tunga stenar på huvudet, från en avlastningsplats till en byggarbetsplats 150 meter bort. Fram och tillbaka, åtta timmar om dagen, i nästan 40 graders värme och stekande sol. Deras ansikten är tydligt märkta av hårda, mödosamma liv.
När jobbet är slutfört får de tre dela på 240 kronor. De kämpar varje månad för att få det att gå ihop, mat och kläder till barnen är högsta prioritet. Sjukvård och tandvård har under hela deras liv varit otänkbart då det varit för dyrt.
Men en dag för ett år sedan förbättrades situationen. Vid ett bymöte bad en av ledarna om deras uppgifter. De skulle registreras i JKN, som en del av PBI-gruppen. Sedan dess har de tillgång till avgiftsfri sjuk- och tandvård, både för sig själva och sina familjer. De behöver heller inte betala någonting för mediciner från apoteken anslutna till närsjukhusen.
Trots en tuff arbetssituation, med svårigheter att få vardagen att gå ihop, känner de tre kvinnorna någon form av trygghet. För första gången i sina liv. Om de skulle skada sig under arbetsdagen, eller om deras barn insjuknar, kan de omedelbart bege sig till närsjukhuset och få vård. Utan att betala någonting.
Jag slutar min resa här, efter att ha avverkat en liten del av detta enorma land.
Det är ett ambitiöst projekt att inkludera hela landet i ett allmänt sjukvårdssystem, med många svårigheter. Kanske kommer regeringen inte lyckas med att täcka in hela befolkningen till 2019. Men för Nyoman, Made Kartini, Ketut och de 90 miljoner andra fattiga indoneserna har systemet redan skapat en helt annan trygghet. För Santi och miljontals andra i arbetar- och medelklassen finns det inte längre, genom en mindre premieinbetalning, någon risk att bli ekonomiskt utblottad vid sjukdom.
Indonesien har kommit en bra bit på resan mot allmän sjukvård. Reformens potentiella långsiktiga effekter för hälsa och jämlikhet är kittlande. Omvärlden har all anledning att följa de indonesiska socialdemokraternas stora projekt med intresse.
Text: Torsten Kjellgren
är utredare på Tankesmedjan Tiden
